FAX： 049-298-3213
訪問歯科診療 紹介依頼書
書類番号：
依頼日： 年 月 日
送信先（当院）
つむぎ歯科クリニック 御中
〒350-0214 埼玉県坂戸市緑町22-14
FAX： 049-298-3213
TEL（訪問専用）： 049-298-3203
受付時間 平日・土日 10:00〜18:00 ／ 祝日休診
ご依頼元（送信元）
| 施設名 / 機関名 | |
|---|---|
| 担当者氏名 | |
| 担当職種 | ケアマネジャー 看護師 介護士 生活相談員 その他（ ） |
| 電話 / FAX | TEL： ／ FAX： |
| メールアドレス | |
| 連絡可能時間帯 |
1. 患者情報
| フリガナ | |||
|---|---|---|---|
| 氏名 | |||
| 性別 / 年齢 | 男 女 ／ 満 歳 | 生年月日 | 明・大・昭・平 年 月 日 |
| 住所（訪問先） | 〒 | ||
| 介護保険被保険者番号 | 要介護度 | 要支援1・2 要介護1・2・3・4・5 未申請 | |
| 主治医氏名 | 医療機関名 / 連絡先 | ||
| 既往歴・現病歴 | |||
| 服用中の薬剤 | ※ お薬手帳のコピー添付可 | ||
| アレルギー / 注意事項 | |||
| 認知症の有無 | あり なし 不明 | ADL | 自立 一部介助 全介助 |
| コミュニケーション | 可 一部可（ ） 困難 | ||
2. ご依頼内容（複数選択可）
初回口腔評価・スクリーニング
虫歯・歯周病治療
入れ歯（義歯）製作・調整
嚥下機能評価（VE 嚥下内視鏡含む）
口腔機能低下症の検査
口腔ケア・歯石除去
摂食嚥下リハビリテーション
管理栄養士による栄養相談
抜歯
補綴（クラウン・ブリッジ）
その他（自由記述）：
3. 訪問希望日時
| 第1希望 | 年 月 日（ ） | 時間帯 | 午前 ・ 午後 ・ 時間指定（ ： 〜 ： ） |
|---|---|---|---|
| 第2希望 | 年 月 日（ ） | 時間帯 | 午前 ・ 午後 ・ 時間指定（ ： 〜 ： ） |
| 第3希望 | 年 月 日（ ） | 時間帯 | 午前 ・ 午後 ・ 時間指定（ ： 〜 ： ） |
※ ご希望日時は調整させていただく場合があります。
4. ご本人・ご家族の同意
| ご本人またはご家族の同意 | 同意を得ています 確認中 |
|---|---|
| 同意者氏名 / 続柄 | 氏名： ／ 続柄： |
| 同意者 連絡先 |
5. 補足・特記事項
＜当院記入欄＞
| 受付日 | 担当 | 訪問予定日 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 備考 | |||||
ご依頼ありがとうございます。書類確認後、3営業日以内にお電話で訪問日時のご連絡をいたします。
つむぎ歯科クリニック ／ 電話 049-298-3203（訪問専用） ／ FAX 049-298-3213 ／ 〒350-0214 埼玉県坂戸市緑町22-14